Basic HTML Version
2
1
Εγκεφαλικές ενδοπαρεγχυµατικές
και εξωπαρεγχυµατικές βλάβες
Steven P. Meyers
Η αξονική τοµογραφία (ΑΤ) παρέχει ταχεία και σε πολλαπλά επί-
πεδα απεικόνιση εγκεφάλου, µηνίγγων και κρανίου. Η δυναµική,
σχεδόν άµεση απόκτηση των δεδοµένων σε συνδυασµό µε την
ταχεία έγχυση σκιαγραφικού επιτρέπει την αξιολόγηση της αιµά-
τωσης των φυσιολογικών και µη φυσιολογικών εγκεφαλικών ιστών,
καθώς και τη δηµιουργία υψηλής ευκρίνειας ΑΤ αρτηριογραφιών
και φλεβογραφιών. Η ΑΤ έχει αποδειχθεί ότι αποτελεί σηµαντική
απεικονιστική µέθοδο για την αξιολόγηση (1) νεοπλασιών κεντρι-
κού νευρικού συστήµατος, µηνίγγων, θόλου και βάσης του κρανίου,
(2) τραυµατικών κακώσεων, (3) ενδοκρανιακής αιµορραγίας, (4)
ισχαιµίας και εµφράκτων, ιδιαίτερα µε ΑΤ µελέτες αιµάτωσης, (5)
λοιµωδών και µη λοιµωδών νόσων, και (6) µεταβολικών διαταρα-
χών.
Η απεικόνιση του εγκεφαλικού ιστού εξαρτάται από τα µιλια-
µπέρ (MAS) και τα κιλοβόλτ (kVp) που χρησιµοποιούνται, καθώς
και από την ηλικία του ασθενούς. Η µυελίνωση του εγκεφάλου
αρχίζει τον πέµπτο εµβρυϊκό µήνα και εξελίσσεται ταχέως κατά τη
διάρκεια των 2 πρώτων χρόνων της ζωής. Ο βαθµός µυελίνωσης
επηρεάζει την εµφάνιση του εγκεφαλικού παρεγχύµατος στην αξο-
νική τοµογραφία. Στους ενήλικες, ο εγκεφαλικός φλοιός έχει µέση
πυκνότητα που είναι ελαφρώς υψηλότερη σε σχέση µε τη φυσιολο-
γική λευκή ουσία. Σε βρέφη µικρότερα των 6 µηνών, η διαφοροποί-
ηση της λευκής ουσίας σε σχέση µε τη φαιά ουσία είναι περιορι-
σµένη, εξαιτίας της ανώριµης µυελίνωσης του εγκεφαλικού ιστού. Η
µυελίνωση προχωρά µε προβλέψιµη και χαρακτηριστική µορφολο-
γία ανάλογα µε τη θέση και την ηλικία. Οι µεταβολές αυτές απεικο-
νίζονται καλύτερα µε µαγνητική τοµογραφία (ΜΤ) παρά µε ΑΤ.
∆ιάφορες παθολογικές διεργασίες µπορούν να επηρεάσουν
την πυκνότητα του εµπλεκόµενου ιστού ή οργάνου. Για παράδειγ-
µα, µια ενδοπαρεγχυµατική αιµορραγία έχει διαφορετική απεικόνι-
ση ανάλογα µε την παλαιότητα του αιµατώµατος, την κατάσταση
οξείδωσης του σιδήρου στην αιµοσφαιρίνη, τον αιµατοκρίτη, την
πρωτεϊνική συγκέντρωση, τον σχηµατισµό και την συστολή ενός
θρόµβου, τη θέση και το µέγεθος. Η οξυαιµοσφαιρίνη σε έναν υπε-
ροξύ θρόµβο αίµατος έχει δισθενές σίδηρο. Μετά από µερικές ώρες
κατά την οξεία φάση του αιµατώµατος, η οξυαιµοσφαιρίνη χάνει το
οξυγόνο της σχηµατίζοντας δεοξυαιµοσφαιρίνη. Η δεοξυαιµοσφαι-
ρίνη έχει επίσης δισθενές σίδηρο, αν και έχει ασύζευκτα ηλεκτρό-
νια. Αργότερα, στην πρώιµη υποξεία φάση του αιµατώµατος, η
δεοξυαιµοσφαιρίνη οξειδώνεται στην κατάσταση τρισθενούς σιδή-
ρου, την µεθαιµοσφαιρίνη. Αρχικά τα ερυθρά αιµοσφαίρια στον
θρόµβο είναι άθικτα. Στην όψιµη υποξεία φάση, η καταστροφή των
µεµβρανών των ερυθρών αιµοσφαιρίων έχει ως αποτέλεσµα την
εξωκυτταρική µεθαιµοσφαιρίνη. Στη χρόνια φάση, η µεθαιµοσφαι-
ρίνη οξειδώνεται περαιτέρω και καταλύεται από τα µακροφάγα σε
αιµοσιδηρίνη.
Τα ΑΤ χαρακτηριστικά των υποσκληρίδιων αιµατωµάτων είναι
µεταβλητά, αν και η εµφάνισή τους µπορεί να καταλήξει σε µορφο-
λογία παρόµοια µε των ενδοπαρεγχυµατικών αιµατωµάτων. Το οξύ
υποσκληρίδιο αιµάτωµα συνήθως έχει χαµηλή έως µέση πυκνότη-
τα.
Άλλες βλάβες που µπορεί να οδηγήσουν σε περιοχές χαµηλής
πυκνότητας είναι τα δερµοειδή (ακέραια ή ραγέντα), τα τερατώµα-
τα, τα λιπώµατα, και οι κυστικές δοµές µε χαµηλή συγκέντρωση
πρωτεΐνης ή χοληστερόλης.
Μη αιµορραγικές διεργασίες έχουν την τάση να µειώνουν την
πυκνότητα των εµπλεκόµενων ιστών. Τέτοιες διεργασίες περιλαµ-
βάνουν ισχαιµία, έµφρακτο, φλεγµονή, λοίµωξη, αποµυελίνωση,
δυσµυελίνωση, µεταβολική ή τοξική εγκεφαλοπάθεια, τραυµατισµό,
νεοπλασίες, γλοιωµάτωση, βλάβη από ακτινοβολία, και εγκεφαλο-
µαλακικές αλλοιώσεις. Εξαιρέσεις σε αυτό το φαινόµενο περιλαµ-
βάνουν νεοπλασίες µε υψηλή πυρηνική προς κυτταροπλασµατική
αναλογία (π.χ., µυελοβλαστώµατα και µικροκυτταρικά λεµφώµατα),
συλλογές υγρού µε υψηλή συγκέντρωση πρωτεϊνών ή ανόργανων
ουσιών (π.χ. κολλοειδείς κύστεις και κρανιοφαρυγγιώµατα), καθώς
και βλάβες µε αχνές ή ογκόµορφες αποτιτανώσεις (π.χ., επενδυµώ-
µατα, µηνιγγιώµατα, και µεταβολικές διαταραχές όπως υποπαρα-
θυρεοειδισµός και νόσος Fahr).
Από τους διάφορους ιστούς του ανθρωπίνου σώµατος, ο εγκέ-
φαλος είναι ο λιγότερο ανεκτικός στην ισχαιµία. Η έλλειψη επαρ-
κούς αιµατικής ροής προς τον εγκέφαλο για περίπου 5 δευτερόλε-
πτα έχει ως αποτέλεσµα την απώλεια της συνείδησης, ενώ σε
διάρκεια αρκετών λεπτών µπορεί να οδηγήσει σε µη αναστρέψιµη
εγκεφαλική ισχαιµία και έµφρακτο. Για τη φυσιολογική λειτουργία
του εγκεφάλου, πρέπει να διατηρηθεί η εγκεφαλική ροή αίµατος
(CBF) σε έναν σταθερό ρυθµό ώστε να παραδώσει οξυγόνο και
γλυκόζη, καθώς και να αποµακρύνει CO
2
και µεταβολικά απόβλη-
τα. Η διατήρηση της εγκεφαλικής αιµατικής ροής έχει ζωτική σηµα-
σία για τη νευρωνική λειτουργία. Επί αρτηριακής απόφραξης, η
απώλεια της φυσιολογικής νευρωνικής ηλεκτρικής δραστηριότητας
λαµβάνει χώρα εντός δευτερολέπτων µετά την απόφραξη. Η κυττα-
ρική νέκρωση εξαρτάται από τη διάρκεια και την έκταση της ισχαι-
µίας, τη µεταβολική ευπάθεια συγκεκριµένων ανατοµικών θέσεων,
και την περιεκτικότητα σε οξυγόνο του αίµατος. Η ΑΤ είναι σηµαντι-
κή για την ανίχνευση εγκεφαλικού εµφράκτου και την παρουσία
συνοδού αιµορραγίας, η οποία αποκλείει τη θροµβολυτική θερα-
πεία. Μια άλλη κλινική εφαρµογή της ΑΤ σε εγκεφαλικό επεισόδιο
είναι η τεχνική που αναφέρεται ως ΑΤ αιµάτωσης, η οποία χρησι-
µοποιεί την ταχεία ενδοφλέβια έγχυση σκιαγραφικού, και θα περι-
γραφεί στο τέλος αυτής της ενότητας.
Οι περιοχές όπου υπάρχει ρήξη του αιµατοεγκεφαλικού φραγ-
µού από παθολογικές διαταραχές µπορούν να αξιολογηθούν µε
ενδοφλέβια ιωδιούχα σκιαγραφικά µέσα. Η διαφυγή των εν λόγω
παραγόντων µέσω του αιµατοεγκεφαλικού φραγµού έχει ως αποτέ-
λεσµα την εστιακή πρόσληψη από τις εµπλεκόµενες παθολογικές
περιοχές. Οι ΑΤ µε ενδοφλέβιο σκιαγραφικό είναι ένα σηµαντικό
τµήµα των περισσότερων απεικονιστικών εξετάσεων του κρανίου.
Εκτός από παθολογικά αλλοιωµένους ενδοκρανιακούς ιστούς,
αυξηµένη πρόσληψη µπορεί να παρατηρηθεί φυσιολογικά στις
φλέβες, στα χοριοειδή πλέγµατα, στην υπόφυση, και στην επίφυ-
ση. Στο βιβλίο αυτό, η πυκνότητα των διάφορων οντοτήτων θα
περιγράφεται ως χαµηλή, µέση, υψηλή, ή µικτή, και θα αναφέρεται
αν υπάρχει πρόσληψη σκιαγραφικού ή όχι.
Οι ενδοκρανιακές βλάβες συνήθως ταξινοµούνται ως εξωπα-
ρεγχυµατικές ή ενδοπαρεγχυµατικές. Οι εξωπαρεγχυµατικές αλ-
λοιώσεις προκύπτουν από το κρανίο, τις µήνιγγες, ή τους ιστούς
επί τα εκτός του εγκεφαλικού παρεγχύµατος. Χαρακτηρίζονται ως
βλάβες που αφορούν επισκληρίδιους, υποσκληρίδιους, ή υπαρα-
χνοειδείς χώρους ή διαµερίσµατα. Οι βλάβες που αφορούν τις
µήνιγγες µπορούν να ταξινοµηθούν περαιτέρω ως βλάβες που
αφορούν τη σκληρά µήνιγγα (π.χ. καλοήθης µετεγχειρητική ίνωση
σκληράς µήνιγγας) ή τις λεπτοµήνιγγες (χοριοειδή και αραχνοειδή
µήνιγγα). Οι µηνιγγικές αλλοιώσεις αναδεικνύονται καλύτερα µετά
τη χορήγηση ενδοφλέβιου σκιαγραφικού. Η πρόσληψη από την
σκληρά µήνιγγα έχει συνήθως µια γραµµική µορφολογία, ενώ πα-
θολογικές καταστάσεις που αφορούν τις λεπτοµήνιγγες εµφανίζο-
νται ως πρόσληψη µέσα στις αύλακες και τις βασικές δεξαµενές. Η
πρόσληψη από τις λεπτοµήνιγγες συνήθως συνδέεται µε σηµαντι-